导管消融术治疗儿童心律失常也有专家共识了！
射频导管消融技术日臻成熟，成功率不断提高，逐渐成为根治各种类型小儿快速性心律失常的首选方法。
2014年成立了中华医学会心电生理和起搏分会小儿心律学工作委员会，为进一步在我国规范和推广儿童快速性心律失常导管消融术的应用，在前期工作的基础上，特制订中国儿童心律失常导管消融专家共识。
导管消融术适应证
2016年PACES/HRS专家共识针对儿童快速性心律失常射频消融适应证，提出推荐意见。建议分类：Ⅰ类指有证据和/或一致认同实施手术或治疗方案是有益、有用，且有效的；Ⅱ类指有关的证据有冲突和/或对实施手术或治疗方案的实用性/有效性有意见分歧；Ⅱa类指证据/意见的权重具有实用性/有效性；Ⅱb类指证据/意见的实用性/有效性不太成熟；Ⅲ类指具有确凿证据和/或一致认为实施手术或治疗方案不具有实用性/有效性，在某些情况下可能是有害的。
Ⅰ类：①预激综合征发生心脏骤停后复苏成功；②预激综合征合并心房颤动(房颤)伴晕厥，房颤时最短的RR间期<250 ms；③室上速反复或持续性发作伴心功能不良且药物治疗无效；④体重≥15 kg，反复发作的症状性室上速；⑤体重≥15 kg，心室预激导致预激性心肌病，药物治疗无效或不能耐受；⑥反复发作的单形性室速伴心功能不良。
Ⅱa类：①体重≥15 kg，反复发作的室上速，长期药物治疗可有效控制；②体重<15 kg(包括婴儿)的室上速，Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效，或出现难以耐受的不良反应；③体重<15 kg，心室预激导致预激性心肌病，药物治疗无效或不能耐受；④体重≥15 kg，Ebstein畸形合并预激综合征，外科矫治术前；⑤体重≥15 kg，反复或持续发作症状明显的特发性室速，药物治疗无效或家长不愿接受长期药物治疗者；⑥体重≥15 kg，伴有相关症状的频发室性早搏(室早)。
Ⅱb类：①体重<15 kg，反复发作的症状性室上速；②体重≥15 kg，发作不频繁的室上速；③体重≥15 kg，无症状的心室预激，未发现有心动过速发作，医生已详细解释手术及发生心律失常的风险及收益，家长有消融意愿；④无症状性预激综合征合并结构性心脏病，需行外科矫治手术，且术后会影响导管消融途径的患儿。
Ⅲ类：①体重<15 kg，无症状的心室预激；②体重<15 kg，常规抗心律失常药物可以控制的室上速；③束-室旁路导致的预激综合征；④体重<15 kg，药物控制良好或无明显血流动力学改变的室性心律失常；⑤可逆原因导致的室性心律失常(如急性心肌炎或药物中毒)。
各种快速性心律失常的导管消融术
标测方法：常规标测电极应放置于冠状静脉窦(CS)、希氏束部位(His)及右心室心尖部(RV)。电生理检查确定旁路的位置和数目。显性预激可于窦性心律下直接标测，隐匿性预激需在心室起搏或心动过速下标测：①偏心性室房逆传顺序可确诊为房室旁路；②向心性室房逆传顺序需鉴别逆行激动是通过房室结还是房室旁路。
消融方法：左侧旁路消融可以通过以下两种途径：经动脉逆行途径和经静脉顺行房间隔穿刺途径；右侧旁路多采用经股静脉途径，特殊情况可采用经颈内静脉途径。显性旁路以最早前向心室激动点(EVA)和/或最早逆向心房激动点(EAA)为消融靶点；隐匿性旁路以最早逆向EAA为消融靶点。另外也可以旁路电位记录部位为消融靶点。预设温度为50～60 ℃，功率设置与患儿体重及旁路位置相关。放电过程中应严密监测阻抗。放电左侧旁路7 s、右侧旁路10 s内旁路传导被阻断，继续巩固放电60～90 s；7～10 s内旁路传导未被阻断者，应停止放电重新标测。
消融终点：心电图及起搏标测证实旁路顺传及逆传功能阻滞。旁路顺传和逆传功能阻断，表现为体表心电图预激图形消失，心室起搏室房分离或经房室结逆传。
消融风险：对希氏束旁旁路消融，完全性房室阻滞发生率高达3%，特别对于儿童患者，该部位消融应极其慎重，选择冷冻消融可降低风险。
标测方法：心房/心室程序刺激可显示房室结跳跃传导，即以10 ms递减的A1A2/V1V2刺激时，AH/HA跳跃>50 ms，并可诱发AVNRT或符合AVNRT特征的一个或多个折返回波。如果无AVNRT发作，静脉滴注异丙肾上腺素后重复心房/心室程序刺激可以帮助诱发AVNRT。
消融方法：先标测希氏束电位，再在冠状静脉窦(CS)口附近标测小A波和大V波，且A波碎裂，AV之间无H波，可作为消融靶点。预设温度为50～55 ℃，功率20～35 W。窦性心律下进行消融，放电时出现慢交界心律为可能成功消融标志，巩固放电20～60 s，放电过程需严密观察心律变化。
消融终点：AVNRT不能被诱发，慢径传导消失，或残留慢径传导但不伴或仅伴单个心房回波。
消融风险：房室阻滞是最需警惕与避免的并发症。AVNRT射频消融术后发生房室阻滞的风险约为1%。精细标测消融靶点，在放电消融中需严密监测，如出现下述表现之一：快交界心律、VA阻滞、AV延长或阻滞，应及时停止放电。短时多次放电可降低房室阻滞发生风险。<7岁儿童应谨慎操作，尽量避免发生房室阻滞并发症。
局灶性房速
标测方法：目前推荐应用三维标测系统进行电解剖标测，标测过程在房速下取点建模。
靶点定位：局灶性房速在心房电激动图上表现为由最早激动区域呈放射状向四周扩布，再在该区域内精细标测找到最早起源点即为靶点。
消融方法：建议使用冷盐水灌注消融导管在房速下标测最早起源点后，预设流量17 ml/min，温度43°C，功率30～35 W，放电10 s内出现房速频率加快，随之转复为窦性心律，则继续巩固放电60～90 s。若房速频率加快，但不能转复为窦性心律，则需重新标测靶点。
消融终点：静脉滴注异丙肾上腺素及心房刺激均不能诱发房速。
消融风险：心耳房速消融或左心房房速行房间隔穿刺时有导致心脏压塞的风险，起源于冠状静脉窦内的房速消融要警惕冠状静脉窦穿孔或狭窄。
典型房扑
标测方法：建议使用冷盐水灌注消融导管在三维标测系统指导下行右心房建模及激动标测，激动顺序显示右心房内经三尖瓣峡部围绕三尖瓣环的大折返环，提示为三尖瓣峡部依赖的典型房扑。
消融方法：建议选择冷盐水灌注消融导管，预设流量17 ml/min，温度43°C，功率35 W，三维标测系统指导下自三尖瓣环口下缘标测到小A波大V波、A波碎裂处至下腔静脉口行峡部线性消融。儿童房扑28%～48%合并病态窦房结综合征，在消融过程中应备心房/心室起搏，房扑终止时一旦发生窦性停搏或严重窦性心动过缓即给予起搏。
消融终点：消融线两侧双向传导阻滞。
消融风险：消融过程中注意防止损伤房室结。
特发性左后分支室速
标测方法：对起源于左后分支的特发性室速，主要采用激动顺序标测。诱发室速，局部精细标测寻找最为提前的V波，其前有浦肯野电位(P电位)且较体表QRS波起点提前>25 ms，作为消融靶点。未能诱发室速者，于左心室中后间隔部位寻找窦性心律下的P电位作为消融靶点。
消融方法：采用温度控制消融，预设温度50～55 ℃，功率30～35 W，或采用冷盐水灌注导管消融。
消融终点：静脉滴注异丙肾上腺素时，心室程序刺激不能诱发原室性心律失常。
消融风险：希氏束或左束支损伤。
流出道室性心律失常
标测方法：激动顺序标测和起搏标测相结合。室速发作或室性早搏(室早)时激动顺序标测确定心室最早起源点(心室激动较QRS波起始提前>20 ms)。起搏标测，起搏频率应与自发室性心律失常的频率接近，12导联体表心电图QRS波形态应与自发室速/室早完全相同。体表心电图判断为流出道起源者，如在右室流出道（RVOT）标测无满意靶点或经RVOT消融不成功的病例可尝试在RVOT毗邻的主动脉窦内标测，寻找到满意靶点进行消融。
消融方法：建议三维标测系统指导消融，采用冷盐水灌注消融导管，放电15 s内室速终止或室早消失，则继续巩固放电60～90 s。
消融终点：静脉滴注异丙肾上腺素，心室程序刺激不能诱发原室性心律失常。
消融风险：低位流出道消融时，应注意避免损伤希氏束。左心室流出道（LVOT）标测消融时，应行主动脉根部造影了解靶点与冠状动脉开口的距离，避免损伤冠状动脉。
先心病术后心房内折返性心动过速(IART)
标测方法：应用三维标测系统指导建模及激动标测，拖带标测检验折返路径及关键峡部。
消融方法：找出折返路径所经关键峡部，通常位于解剖屏障和/或瘢痕区之间。先心病术后IART仍以三尖瓣峡部依赖折返较为常见，双环折返发生率较高。在Mustard/Senning术后的患者，为实现肺静脉-三尖瓣环峡部阻滞，需要经主动脉逆行或行板障穿刺到达"新左心房"(即肺静脉左心房)，从三尖瓣环至肺静脉行线性消融。Fontan术后常见于右心房游离壁(心房切口)处，右心房-肺动脉连接处，萎缩的三尖瓣环处形成折返，右心房游离壁常常是有效的消融区域。完全腔肺吻合术后IART也以围绕房室瓣环折返较为常见。
消融终点：心动过速终止且不再被诱发，消融线两侧双向传导阻滞。
消融风险：需尽量避免房室阻滞，心脏压塞，肺静脉狭窄，血栓及栓塞的发生。
Ebstein畸形合并预激综合征
标测方法：标测部位应位于三尖瓣环。
消融方法：在心动过速或心室起搏下寻找VA融合部位或心房最早激动点作为消融靶点。
消融终点：体表心电图预激波消失、心动过速终止及心室起搏显示室房分离或经房室结逆传。
消融风险：在房化心室区可显示多折且增宽的碎裂心室波，易被误认为理想的融合波而无效放电。房化右心室壁菲薄，注意避免损伤冠状动脉。
法洛四联症根治术后室速
标测方法：激动与起搏标测相结合，探寻关键峡部。电压标测显示瘢痕组织，分析瘢痕分布。
消融方法：最常见的峡部为RVOT切口/补片-三尖瓣环和室间隔补片-肺动脉瓣环。窦性心律或稳定室速时线性消融阻断关键峡部。
消融终点：消融术后程序刺激不能诱发出任何室速。
消融风险：需警惕避免损伤传导束。
标测方法：电极导管的选择及放置方法：穿刺左锁骨下静脉或颈内静脉及双侧股静脉，置入5 F 4极或10极标测电极于右心室、希氏束及冠状静脉窦。对于婴儿显性预激综合征，根据体表心电图预判右侧旁路，采用1根5 F10极或13极标测导管(远端位于心室，近端位于心房)分别记录V波、H波及A波，免于穿刺左锁骨下静脉或颈内静脉及放置冠状静脉窦电极，减少静脉入路及血管穿刺并发症。标测方法同年长儿。
消融方法同年长儿。以下为婴幼儿特殊消融方法。房室旁路：1岁以内的左侧旁路建议选择6 F小弯消融导管；消融能量的选择同年长儿。AVNRT：选择7 F消融电极导管；消融能量的选择：预设温度为度50 ℃，功率预设在20～30 W；采用短时、多次放电消融。
消融终点：同年长儿。
消融风险：近期文献报道与年长儿相比，婴幼儿消融并发症差异无统计学意义，以下为婴幼儿潜在的消融风险。房室阻滞：婴幼儿的房室结体积相对较小，对于AVNRT的射频消融导致完全性房室阻滞的风险相对较高，文献报道5岁以内AVNRT的导管消融导致房室阻滞发生率约为18%。血栓形成：婴幼儿血管细，穿刺血管发生血管痉挛及血栓形成的风险相对高于年长儿，可发生狭窄或闭塞，术中应充分抗凝，术后注意密切观察。
以上内容摘自：中华医学会心电生理和起搏分会小儿心律学工作委员会, 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中国医师协会儿科分会心血管专业委员会. 中国儿童心律失常导管消融专家共识 [J]. 中华心律失常学杂志,2017,21( 6 ): 462-470.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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